Bienvenue Nous vous invitons à lire ici des articles clairs, concrets et efficaces, rédigés par les membres de l’équipe médicale du CIEM. Notre volonté est de vous sensibiliser à travers une information fondée sur nos compétences et notre expérience.
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L’équipe médicale du CIEM.

Comment dépister une maladie coronaire en 2013

Dépister la maladie coronaire, notamment silencieuse, reste un challenge.

Dans les formes caricaturales (angor instable, infarctus du myocarde), l'électrocardiogramme (ECG) seul suffit souvent à faire le diagnostic et au moindre doute, une coronarographie est réalisée.
Cependant, le cas de figure le plus fréquent, notamment au CIEM, est le dépistage des patients asymptomatiques. L'examen de base est l'ECG d'effort. Cet examen très accessible et reproductible permet de dépister les sténoses coronaires supérieures à 50-70 %. De fait, cet examen connait un certain nombre de limites : atypies sur l'ECG de repos rendant l'examen ininterprétable à l'effort, examen devant être interrompu avant atteinte d'un effort suffisant du fait de lombalgies, d'une artérite, d'une hypertension artérielle importante, d'anévrysmes artériels Par ailleurs, 20 à 30 % des ECG d'effort présentent des atypies alors qu'il n'existe pas de maladie coronaire (faux positifs). L'objet de cet article est donc de faire le tour des examens non invasifs disponibles afin d'éviter une coronarographie inutile (coronarographie « blanche »).

Coro scanner normal

Dérivés de l'ECG d'effort, la scintigraphie myocardique et l'échocardiographie d'effort permettent d'améliorer la sensibilité et la spécificité de celui-ci. Le principe de la scintigraphie est d'injecter un traceur radioactif au pic de l'effort afin de visualiser les zones myocardiques hypo-perfusées par rapport aux zones normo-perfusées. L'échocardiographie permet de rechercher un défaut de contraction d'une portion de myocarde en cours d'effort, signe d'une mauvaise vascularisation. Les limites de ces 2 examens sont l'irradiation pour le 1er et le coût et la plus grande complexité au niveau infrastructure (d'où des délais plus ou moins longs). Dernier test d'ischémie en date, l'IRM de stress qui sur le même principe que l'échographie, étudie la contractilité du cœur à l'effort.

La résolution spatiale est meilleure que l'écho mais le temps d'examen est long (45-60 min) et la disponibilité faible. Enfin, l'étude des artères coronaires n'est pas parfaite (bonne visualisation des seuls troncs proximaux).

L'autre axe d'exploration est la visualisation directe des artères coronaires grâce au coroscanner. C'est un scanner un peu particulier. L'acquisition sous contraste iodé intraveineux est synchronisée à l'ECG du patient, ce qui permet d'obtenir des images sans flou de mouvement. L'intérêt est surtout d'éliminer la présence de plaques coronaires (notamment dans des unités de prise en charge des douleurs thoraciques : les « chest pain unit » des anglo-saxons) et de mettre en évidence des plaques minimes (l'intérêt étant ici de mettre précocement en route un traitement médical).
En cas de plaques intermédiaires et/ou de plaques calcifiées, il peut être pris en défaut en majorant le degré réel de sténose, d'où la nécessité parfois d'avoir recours à un nouveau test d'ischémie ou à la coronarographie.

Enfin, le « gold standard » est la coronarographie qui permet l'opacification des artères coronaires, la visualisation d'éventuelles sténoses et, dans un même temps, la dilatation voire la pose de stent (sorte de ressort placé dans les coronaires). Cependant, c'est un examen invasif (morbi-mortalité = 1-2 %) qui nécessite souvent une hospitalisation pour surveillance.

Au CIEM, chaque année plus de 200 des ECG d'effort sont soit litigieux soit franchement anormaux. Plusieurs examens complémentaires sont à la disposition des médecins du plus simple et peu coûteux au plus compliqué et invasif. C'est alors que, en accord avec l'adhérent et ses médecins, le cardiologue du CIEM est amené à proposer, en fonction du contexte, l'examen complémentaire qui lui paraît le plus adapté. Mais il convient de garder à l'esprit que même un bilan cardiologique normal ne permet pas d'écarter formellement la présence de lésion coronarienne et d'écarter le risque de survenue d'un infarctus. Bref, une douleur thoracique brutale le lendemain d'un test d'effort normal ne dispense pas de composer le 15...

Dr Stéphane LENOIR
Radiologue

Dr David BACQUET
Cardiologue

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